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Exocrine pancreatic insufficiency is observed in chronic pancreatitis, pancreatic duct obstruction and after pancreatic surgery. Symptoms include steatorrhoea, diarrhoea and weight loss. Nutritional studies have shown that these patients may present with a severe malnutrition, dietary deficiencies (i.e. antioxidants) and that correction of their nutritional status may improve their symptoms. Treatment of malabsorption in exocrine pancreatic insufficiency requires delivery of sufficient enzymatic activity into the duodenal lumen simultaneously with the meal, which means that for the digestion of a regular meal 25 000 – 50 000 U of lipase are required intraduodenally. Enzyme preparations need to be “enteric coated” to prevents acidic denaturation. Efficacy of enzyme preparations can be increased also by inhibitors of gastric acid secretion (H2-blockers or proton pump inhibitors).
The aim of our study was to evaluate patient with severe steatorrhoea under standard substitution with pancreatic enzymes (Creon 90 – 120 000 U/day), either due to chronic pancreatitis or to pancreatic surgery and t compare the relative efficacy of higher doses of pancreatic enzymes (Creon Forte 200 000 U/day) versus standard doses (Creon 90 000U/day) associated with a proton pump inhibitor esomeprazole (Nexian 40 mg/day).
Methods : The design of the study was prospective and randomized, including 22 patients, who were given an adapted diet and standard doses of Creon. During the study, dietary assessment, nutritional and metabolic assessment (BMI, fat mass, basal metabolism), determination of vitamins and measurement of exocrine pancreatic functions (through fecal elastase and steatorrhoea) were performed at start point, after 1 month and 3 months.
Results : On basal state, a significant percentage of patients were shown to have a hypermetabolic status (23%), an insufficient BET (28%), with a correct nutrient repartition (lipid 37%, protein 15% and glucids 46%), a low BMI (50%), low levels for pre-albumin levels (50%), for vitD (68.2%), vitA (9%), carotene (72.7%), vitE (41%). Daily intake of vitA, D and E was low in 32%, 68% and 73% respectively. Exocrine pancreatic insufficiency was severe in all patients with a mean elastase level of 177±219µg/g) stools and mean steatorrhoea of 34 gr/day). During the frist month of follow-up with optimisation of their diet ‘resulting from the nutritaional and dietary assessment performed at basal timeà and standardisation of intake of Creon (90 000U/day), we observed a significant increase of BET, decrease of fat mass, increase of vitD levels and improvement of steatorrhoea. After randomisation a significant improvement of steatorrhoea was only seen in the group of patients treated with the association of Creon and Nexian (p=0.018, p<0.05).
Conclusion : association of pancreatic enzymes with a potent proton pump inhibitor is significantly more efficient to treat severe steatorrhoea in patients with advanced chronic pancreatitis nd after pancreatic surgery. Some nutritional improvement was observed in this short term study, confirming the importance to perform a individual assessment of dietary intake and nutritional status.
perspectives : impact of improved nutrition and decreased steatorrhoea on nutritional status in these patients will need longer term studies. The persistence of a significant steatorrhoea in most of our treated patients indicates that new developments are needed : fungal, bacterial or genetically engineered lipase or other associations tested : pancreatic enzymes plus bile acids, higher doses of enzymes and proton pump inhibitors… L’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) se rencontre dans la pancréatite chronique, dans l’obstruction du canal de Wirsung et suite à la résection chirurgicale du pancréas. Les symptômes sont la stéatorrhée, la diarrhée et la perte de poids. Des études nutritionnelles ont démontré que ces patients peuvent présenter une malnutrition sévère, des carences nutritionnelles (antioxydants) et que la correction de leur état nutritionnel peut améliorer leurs symptômes. Le traitement de la malabsorption dans l’insuffisance pancréatique exocrine nécessite une distribution suffisante de l’activité enzymatique dans la lumière duodénale simultanément pendant le repas, ce qui signifie que pour el digestion d’un repas, 25 000 – 50 000 unités de lipase sont nécessaires dans le milieu intraduodénale. L’inactivation acide de la supplémentation enzymatique peut être neutralisée par l’enrobage acido-résistant des extraits pancréatiques. L’efficacité de la substitution enzymatique peut être augmentée par l’addition d’une médication réduisant la sécrétion acide gastrique (anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons) ou par une majoration des doses d’enzymes de substitution.
Le but de notre étude était d’évaluer des patients, atteints de pancréatite chronique ou ayant subi une chirurgie du pancréas, souffrant de stéatorrhée importante sous traitement standard d’enzymes pancréatiques (Créon 90-120 000 unités lipase par jour) versus à des doses classiques (Créon 90 000 unités lipase pas jour) associées à un inhibiteur de la pompe à protons, ésoméprazole (Nexian 40 mg par jour).
méthode : Le « design » de l’étude était prospectif et randomisé, incluant 22 patients, à qui était prescrit un régime adapté associé à une dose standard de Créon (9 gélules par jour). Durant l’étude, une évaluation diététique, nutritionnelle et métabolique (IMC, pourcentage de masse grasse corporelle, métabolisme basal), une détermination des vitamines liposolubles sériques et une mesure des fonctions pancréatiques exocrine (élastase fécale et stéatorrhée) étaient effectuées au temps basal, après un mois et 3 mois.
Résultats : A l’état basal, un pourcentage significatif de patients sont en état d’hypermétabolisme (23%), un BET insuffisant (28%) avec une répartition correcte des nutriments énergétiques (lipides 37%, protéines 15%, glucides 46%), un faible IMC (50%), une préalbuminémie basse (50%), pour le vitA (9%), Carotène (72.7%), vitD (91%) et vitE (41%). Des apports alimentaires journaliers en vitA, D et E étaient bas dans 32%, 68% et 73% respectivement. L’insuffisance pancréatique exocrine était sévère chez tous les patients avec, en moyenne, une élastase fécale de 177±219µg/g de selles et une stéatorrhée importante (34±21g/24h). Durant le premier mois de suivi avec une optimalisation de leur régime (suite à l’évaluation nutritionnelle et diététique réalisée au temps basal) et d’une standardisation de la prise de Créon (90 000 unités/jour), nous avons observé une augmentation des taux de VitD et une amélioration de la stéatorrhée. Après randomisation, une amélioration significative de la stéatorrhée était observée seulement dans le groupe des patients traités par l’association Créon et Nexian (p=0.018).
Conclusion : l’association d’enzymes pancréatiques à un inhibiteur puissant de la pompe à protons est significativement plus efficace pour traiter la stéatorrhée sévère chez des patients souffrant d’une pancréatite chronique et après chirurgie du pancréas. Quelques amélioration nutritionnelles étaient observées au terme de cette courte étude, confirmant l’importance de réaliser une évaluation individuelle de l’apport alimentaire et de l’état nutritionnel du patient.
Perspectives : l’impact du régime amélioré et de la stéatorrhée diminuée sur l’état nutritionnel de ces patients nécessiterait d’être suivi à plus long cours. La persistance significative de la stéatorrhée chez la plupart de nos patients traités indique que de nouvelles modalités soient envisagées : lipase fungique, bactérienne ou la manipulation génétique ou que d’autres associations soient testés : enzymes pancréatiques plus un supplément de sels bilaires, majorations des doses d’enzymes et de l’inhibiteur de la pompe à protons …

Pancreas --- Steatorrhea --- Pancrelipase --- Pancreatitis